RZECZPOSPOLITA POLSKA

Nr aktu 622

Rok 1931

Rz.-kat.parafja Ś-EJ BARBARY w Warszawie

Świadectwo Śmierci

WYDANE NA ZASADZIE KSIĄG METRYCZNYCH

Zaświadcza się ,iż Wołąsewicz Kazimierz

mający y lat 43 miesięcy – dni -

syn , Jakóba i Scholastyki z domu Lomer

umarł

w Warszawie dnia 7 kwietnia

tysiąc dziewięćset trzydziestego pierwszego 1931 roku

pozostawił po sobie żonę Marię z domu Żukow

Zgodność powyższego świadectwa z oryginałem stwierdzam

Warszawa , dnia 17 czerwca 193 1r.

Urzędnik Stanu Cywilnego podpis nieczytelny